Introduktion: Forhøjet blodtryk er i stigende grad almindeligt i afrikanske lande syd for Sahara. Epidemiologien bag denne epidemi, og måderne hvorpå den relaterer sig til sundhedssystemer i Afrika, er kun dårligt forstået. En bedre forståelse for den kliniske epidemiologi bag forhøjet blodtryk, samt interaktionen mellem sundhedssystemer og forhøjet blodtryk, er afgørende for at kunne forbedre sundhedsydelserne og forebygge hjerte-kar sygdomme i Afrika. I 2012 var der fire væsentlige huller i den medicinske litteratur om forhøjet blodtryk i Afrika. Først og fremmest var den del af mortaliteten, der kan tilskrives forhøjet blodtryk i voksne indlagt på hospitalet, ikke tidligere blevet beskrevet. For det andet havde ingen publiceret rapport endnu vurderet, hvorvidt de primære sundhedsfaciliteter i Østafrika er parate til tage sig af det stigende antal
patienter med forhøjet blodtryk. For det tredje var der ikke publiceret litteratur om faktorer associeret med bedre eller dårligere kontrol af forhøjet blodtryk i patienter, der er i behandling for forhøjet blodtryk. For det fjerdevar det præcise forhold mellem HIV og forhøjet blodtryk blandt voksne i Afrika ikke kendt, selvom de fleste HIV-smittede bor i Afrika. Arbejdet beskrevet i denne afhandling stræbte efter at adressere hullerne i den medicinske litteratur, for både at kunne danne baggrund for folkesundhedsmæssige indsatser og de næste skridt inden for forskning i forhøjet blodtryk i Afrika.

Fire primære studier, udført af den Ph.d. studerende, er præsenteret her, og yderligere 18 artikler forfattet af den Ph.d. studerende vil blive inddraget i diskussionen. Det første studie var et tre-årigt prospektivt studie af >11.000 voksne indskrevet på et hospital i Tanzania, hvis formål var at vurdere antallet af indlæggelser, hospitalsdage og dødsfald, der kan tilskrives forhøjet blodtryk. Det andet studie var et tværsnitsstudie af en repræsentativ stikprøve af 24 offentlige, non-profit sundhedsfaciliteter i henholdsvis det urbane og det landlige Tanzania. Dette studies formål var at vurdere, hvor stor en byrde højt blodtryk er for sundhedsfaciliteterne, samt hvilke styrker og svagheder disse har mht. primær behandling af forhøjet blodtryk. Den tredje artikel var baseret på et tværsnits-studie af 300 voksne, der blev behandlet på en hospitalsklinik for forhøjet blodtryk. Formålet var at bestemme, hvor hurtigt forhøjet blodtryk blev kontrolleret og identificere faktorer associeret med blodtrykskontrol. Den fjerde artikel var en sammenligning af tre grupper af voksne: 1) 150 HIV-negative kontroller, 2) 150 HIVsmittede, antiretroviral behandling (ART)-naive, og 3) 150 HIV-smittede i ART behandling i > to år. I dette studie søgte vi at vurdere hvorvidt prævalensen af forhøjet blodtryk var signifikant forskelligt mellem de tre grupper, efter justering for mulige konfunderende faktorer.

Resultater: I det første studie fandt vi, at 1611 (14,6%) af indlæggelser og 13,6% af hospitalsdage, ud af 11.045 voksne indlagt på et hospital i Tanzania, skyldtes forhøjet blodtryk. Ligeledes, 314 ud af 2.049 (15,3%) dødsfald på hospitaler skyldtes forhøjet blodtryk. Mortaliteten for voksne indlagt med forhøjet blodtryk var 19,5%. Aldersmedianen for voksne der døde af forhøjet blodtryksrelaterede sygdomme var 61 år [interkvartilspændvidde: 48–72 år] og 56,7% var yngre end 65 år.

I det andet studie rapporterede vi, at forhøjet blodtryk og diabetes kombineret udgjorde 11,9% af alle ambulante medicinske besøg på hospitaler, men kun 2,8% af kliniske besøg på primære sundhedsklinikker. I mange primære sundhedsklinikker var kliniske retningslinjer, diagnostisk udstyr samt førstevalgs lægemidler for forhøjet blodtryk utilstrækkelige, og behandlings-, trænings- og rapporteringssystemer var svage. Ydelser til behandling af HIV virkede stærkere end ydelser til behandling af forhøjet blodtryk. Eksempelvis havde 119/150 (79%) af alle sygeplejersker i primære sundhedsklinikker en grundlæggende viden om HIV, mens kun 85/150 (57%) havde grundlæggende viden om for forhøjet blodtryk; 111/150 (74%) havde set mere end fem patienter med HIV indenfor de sidste tre måneder, mens det kun gjaldt 50/150 (33%) med forhøjet blodtryk.

I det tredje studie fastslog vi at blandt 300 patienter indlagt med forhøjet blodtryk, opfyldte 28,3% kriterierne for blodtrykskontrol ved deres tre sidste besøg. Fedme og højere medicinudgifter var associeret med mindre hyppig blodtrykskontrol, hvilket var medieret via forskelle i adherence (korrekt medicinindtag) God viden om forhøjet blodtryk (odds ratio [OR], 2,5; 95% konfidensinterval [CI], 1,0–6,1; P=0,047), holdninger til forhøjet blodtryk (OR, 2,7; 95% CI, 1,0–7,1; P=0,04), og adfærd mht. forhøjet blodtryk (OR, 5,4; 95% CI, 2,3–13,0; P<0,001) var også uafhængigt associeret med øget kontrol. God adherence var stærkest associeret med blodtrykskontrol (OR, 14,6; 95% CI, 5,8– 37,0; P<0,001).

Konklusioner: Ud fra disse studier kom vi til følgende konklusioner: Fra Studie I konkluderede vi, at omkring en sjettedel af hospitalsindlæggelser, hospitalsdage, og dødsfald på hospitaler i Tanzania var relaterede til forhøjet blodtryk, specielt blandt yngre og midaldrende voksne (<65 år gammel). Der er brug for bedre programmer til forebyggelse og tidlig diagnostik samt behandling, hvis morbiditet og mortalitet pga. forhøjet blodtryk skal reduceres i Afrika.

Fra Studie II konkluderede vi at graden af parathed i det primære sundheds-system i Tanzania er meget lav og væsentlig lavere end for HIV. Kliniske retningslinjer, grundlæggende diagnostisk udstyr, førstevalgs lægemidler, samt systemer til styring, træning og rapportering var alle utilstrækkelige. Ligeledes var sundhedsarbejdernes vidensniveau og erfaring med forhøjet blodtryk lav. Af disse grunde forebygges og behandles forhøjet blodtryk kun sjældent i det primære sundhedssystem. Der er behov for multifacetterede interventioner i sundhedssystemet, for at styrke de primære sundhedsydelser rettet mod forhøjet blodtryk i denne region.

Fra Studie III konkluderede vi, at fedme og højere medicinomkostninger er to væsentlige faktorer associeret med ukontrolleret blodtryk, blandt patienter med forhøjet blodtryk det bliver fulgt på klinikkerne i Tanzania. Derfor burde programmer, der søger at forbedre kontrollen af forhøjet blodtryk blandt afrikanske voksne, forsøge at reducere omkostninger til medicin for patienter. Særlig opmærksomhed bør gives til voksne der både har forhøjet blodtryk og er overvægtige?. Selvrapporteret adherence til behandlingen er en god markør for succesfuld behandling af forhøjet blodtryk i Tanzania.

Fra studie IV konkluderede vi følgende: Sammenlignet med HIV-negative har HIVsmittede voksne signifikant mindre ofte forhøjet blodtryk før opstart af ART, men signifikant hyppigere forhøjet blodtryk efter kun tre-fem års behandling af ART. Næsten 30% af HIV-smittede voksne i behandling med ART har forhøjet blodtryk, men mindre end 25% af disse var var vidende om deres forhøjede blodtryk. Ligeledes er forhøjet blodtryk lineært associeret med markører for nyresygdom. Derfor er HIV-klinikker i Afrika nødsagede til at integrere screening for og behandling af forhøjet blodtryk med et specifikt fokus på voksne, der for nyligt har startet ART. Ydermere er der behov for mere forskning for at kunne bestemme via hvilke mekanismer HIV-smittede voksne udvikler forhøjet blodtryk, og om dette kan være relateret til enten immunrekonstitution eller nyresygdom.